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日本の医療保険制度は、1927年の健康保険法施行に遡る。日本の診療報酬は今日まで中央政府が単一に統制しており(先進国で唯一)、当時は支払側と診療側との契約によって決定されていた。1943年には、現在の日本医師会(日医)、健康保険組合連合会、国民健康保険組合など、関係団体が話し合い厚生大臣が決定する仕組みに変わり、翌1944年に、学識経験者も含めた「社会保険診療報酬算定協議会」が設置された。そして、1950年に、保険診療の指導?監督を行う「社会保険診療協議会」と統合するかたちで、中央社会保険医療協議会(中医協)が誕生した。


しかし、診療報酬を決めるにあたって、明確な算定ルールが存在しなかったため、中医協委員に名を連ねる利害関係者が事実上の改定方針を決定し(とりわけ、開業医を中心とする日医が強い発言権を持っていた)、医療保険改定率は与党の厚生関係議員が水面下の協議で決めるという事態が長らく続いた[1]。


ところが、2004年に中医協汚職事件が起こると、そうした中医協の在り方が見直されることになった。たとえば、それまでの委員構成は、診療側8名、支払側8名、公益4名の20名体制であったのが、診療側7名、支払側7名、公益6名に変わり、日医の推薦枠が減らされ、病院代表の枠と公益委員が増員された。また、診療報酬改定の基本方針は社会保障審議会の医療部会と医療保険部会の両部会が決めることとなり、中医協は具体的な点数付けを行う組織となった。


とはいえ、依然として、中医協の性格は大きく変わることがなく、2008年5月には、当時の舛添要一厚労相が「中医協の診療報酬配分の決定には透明性がない」と発言し、国民から解離した中医協の在り方を見直す必要があることを指摘した。そして、2009年10月の委員改選で、日医の推薦枠がゼロとなり、茨城?京都の地方医師会の幹部と山形大学医学部長が選ばれ、新たな中医協改革がスタートした[2]。






中央社会保険医療協議会は、次に掲げる事項について、厚生労働大臣の諮問に応じて審議し、及び文書をもつて答申するほか、自ら厚生労働大臣に、文書をもつて建議することができる(社会保険医療協議会法第2条第1項)。


1.健康保険法(大正11年法律第70号)第76条第2項の規定による定め、同法第85条第2項の規定による基準、同法第86条第2項第1号の規定による定め及び船員保険法(昭和14年法律第73号)第28条ノ4第2項の規定による定めに関する事項
2.健康保険法第88条第4項の規定による定めに関する事項

3.健康保険法第63条第二項の規定による定め、同法第70条第1項及び第72条第1項の規定による厚生労働省令、同法第86条第1項第1号の規定による高度の医療を提供する病院若しくは診療所の要件を定める厚生労働省令、同法第92条第2項 の規定による基準(指定訪問看護の取扱いに関する部分に限る。)、船員保険法第28条ノ2第2項の規定による厚生労働省令、同法第29条ノ4第10項の規定による厚生労働省令、国民健康保険法(昭和33年法律第192号)第40条第2項の規定による厚生労働省令並びに同法第54条の2第10項の規定による厚生労働省令に関する事項

中央社会保険医療協議会は、次に掲げる委員20人をもって組織される。


1.健康保険、船員保険及び国民健康保険の保険者並びに被保険者、事業主及び船舶所有者を代表する委員 − 7人

2.医師、歯科医師及び薬剤師を代表する委員 − 7人

3.公益を代表する委員 −6 人

委員及び専門委員は、厚生労働大臣が非常勤の身分として任命する。委員の任期は2年で、1年ごとに、その半数が任命される(委員に欠員を生じたとき新たに任命された委員の任期は、前任者の残任期間となる

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